□基本信息（必填项）

隶属企业

（单  位）

名    称

统一社会信用代码

企业类型

登记机关

营业期限

名    称

统一社会信用代码

（设立登记不填写）

营业场所/

经营场所

         省（市/自治区）         市（地区/盟/自治州）         县（自治县/旗/自治旗/市/区）         乡（民族乡/镇/街道）             村（路/社区）         号_________________________________________________________________________

联系电话

邮政编码

□设立（仅限设立登记填写）

负 责 人

申领执照

□申领纸质执照  其中：副本     个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

经营范围

（根据《国民经济行业分类》、有关规定和企业章程填写）

(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)

资金数额

（分公司除外）

                  万元

币种 □人民币   □其他 _________

经营期限

(合伙企业分支机构填写)

□长期   □        年

□变更/备案    □非公司企业法人分支机构改制

变更/备案/改制事项

原登记内容

变更/备案/改制后登记内容

注：1、本申请书适用于分公司、营业单位、非法人分支机构、个人独资企业分支机构、合伙企业分支机构（以上类型包含内资和外资）申请设立、变更、注销、备案及非公司企业法人分支机构改制。

2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

□注销(仅限注销登记填写)

注销原因

□ 隶属企业（单位）决定撤销。          □ 被依法责令关闭。

□ 被登记机关依法吊销或撤销。           □ 其它原因：                  。

清税情况

□已清理完毕                           □未涉及纳税义务

债权债务清理

(分公司、个人独资/合伙企业分支机构不填写）

□主管部门或者清算组织负责清理债权债务  □债务清理完结

缴回公章情况

(分公司、个人独资/合伙企业分支机构不填写）

□已缴回                                □未缴回

□负责人信息（仅限设立及变更负责人填写）

姓    名

国别（地区）

身份证件类型

身份证件号码

固定电话

移动电话

电子邮箱

（身份证件复、影印件粘贴处）

拟任负责人签字：                                                    年      月      日

负责人任免文件

□经决定，免去                   的负责人职务。

□经决定，兹任命                 为负责人。

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

指定代表/委托代理人签字：

                                                                         年     月     日

□申请人承诺（必填项）

本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。

法定代表人（隶属企业投资人/合伙企业执行事务合伙人或委派代表）签字：

                                                                       隶属企业（单位）盖章

                                                                           年    月    日

姓    名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复、影印件粘贴处）